Dünya genelinde alınan önlemler ve kontrol uygulamalarına rağmen gıda kaynaklı Salmonella infeksiyonları halk sağlığını tehdit etmeye devam etmektedir.
Gıda kaynaklı infeksiyonlara neden olan etkenler arasında Salmonella ilk sıralardaki yerini korumakta, binlerce kişinin etkilendiği ve ölümlerle sonuçlanan salgınlara neden olmaktadır. Dünyada her yıl, 155 000'i ölümle sonuçlanan yaklaşık 94 milyon Salmonella gastroenterit vakası görülmekte ve bunların % 85'inin de gıda kaynaklı olduğu bildirilmektedir.
S. enteriditis ve S. typhimurium dünya çapında en sık karşılaşılan serotipler olmasına rağmen farklı serotiplerde sıklıkla görüldüğü bölgelerin dışında saptanmaya başlamıştır. Örneğin S. stanley olgularına son zamanlarda Avrupa Birliği ülkelerinde sıklıkla rastlandığı bildirilmiştir. Salmonella enterica serovar stanley (Salmonella stanley) daha sıklıkla Güney Asya'daki insan Salmonella olgularında ve özellikle de Tayland'da görülmesine rağmen son yıllarda Avrupa'daki insan salmonellozis infeksiyonlarında saptanmıştır. Tayland'da 2002-2007 yılları arasındaki insan Salmonella olgularının % 11'ini S. stanley oluşturmuştur. Tayland'da hastalardan, asemptomatik taşıyıcılar ve insan orijinli olmayan kaynaklardan elde edilen S. stanley serotiplerinin yüksek antibiyotik dirençliliğe sahip olduğu ve bu suşların % 92'sinin sülfametaksazol, % 80'inin tetrasiklin ve %77'sinin de streptomisin'e direçli olduğu saptanırken, nalidiksik asit'e % 5 ve siprofloksasin'e % 2 gibi düşük düzeyde dirençli olduğu da belirtilmiştir. Başta Tayland olmak üzere, Almanya, Brezilya, Hollanda ve Çin'de 2005-2012 arasında Rapid Alert System for Food and Feed, (RASFF) tarafından bildirilen 17 adet S. stanley olgusunda sorumlu kaynaklar, maydonoz, limon yaprağı otu, donmuş sığır eti, bütün piliç eti, mantar, ıspanak vb. gıdalar oluşturmuştur.
European Food Safety Authority, (EFSA) 37 S. stanley bildiriminde rezervuarların hayvan, gıda ve hayvan yemi olduğunu bildirirken, sorumlular arasında en çok kedi, köpek, domuz, kümes hayvanları sürüngenler ile gıda ve hayvan yemlerinin bulaşmada önemli kaynaklar olduğu belirtilmiştir. EFSA 23 üye ülkeyi kapsayan 2006-2012 yılları arasındaki bildirimlerinde 926 S. Stanley olgusu olduğunu belirtilmektedir. Dünyada da aynı yıllar içerisinde Tayland'da % 75, Pakistan % 5, Hindistan % 3 ve Vietnam ve Filipinler'de % 3 düzeyinde S. stanley görülmüştür. Raporda sadece 2012 yılında ait 170 vaka bildirimi yapılırken, bu vakaların Avrupa Birliği'nin 13 üye ülkesinden olduğunu belirtilmiştir. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) bildirimlerinde de Avrupa Birliği üye ülkeleri arasında daha çok Belçika, Macaristan ve Almanya'dan bildirimler yapılmıştır. Macaristan'da 2011 Eylül ayından günümüze 110 olgu (olguların 19'u 2011, 91'i 2012 yıllarına aittir) ve Almanya'da da 2011-12 yıllarında 51 olgu saptanmıştır.
Dünyada Salmonella'nın sosyal ve ekonomik açıdan önemi, 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren salgınların sayısındaki artış, bilinenlerin yanında değişik gıdaların neden olduğu vakaların ortaya çıkması ve bunlara ek olarak Salmonella ların antibiyotiklere geliştirdiği direnç sonucu giderek artmıştır.
Yarattığı halk sağlığı sorunları yanında, önemli ekonomik kayıplara neden olması Salmonellanın dünya genelindeki önemini daha çok çekmekte ve bu etkeni her zaman ön planda tutmaktadır. Sadece ABD'de Salmonella infeksiyonlarından kaynaklanan kayıpların ortalama 2.6 milyar dolar/yıl olduğu bildirilmektedir. Kayıplar, ölümle sonuçlanan vakalarda 0.5-3.8 milyon dolar arasında değişmekte, hastanede tedavi masrafları ise kişi başına 5460 dolara kadar çıkabildiği hesaplanmaktadır. Tedavi masrafları dışında bilindiği gibi iş gücü kaybı, hayvan ve ürün kayıpları da önemli bir yere sahiptir.
Gıda kaynaklı Salmonella infeksiyonlarında insanlarda sık görülen tablo gastroenterittir. Bu tabloda diyare, abdominal kramp, ateş, kusma gibi semptomlar görülmektedir. Ancak asemptomatik taşıyıcılık durumu ile etken aylarca vücutta kalabilmektedir. İnsan salmonellosizinde ölüm yaşlılar, bebekler ve immun sistemi baskılanmış kişiler hariç normal bireylerde düşüktür. Salmonella infeksiyonlarının dinamiği oldukça değişkendir ve yaşam tarzı, beslenme alışkanlıkları, seyahat gibi faktörlerden etkilenmektedir.
Salmonella infeksiyonlarına neden olan hayvansal gıdalar içerisinde kanatlı etleri ve yumurta ilk sıralarda yer almaktadır. İnsanlarda görülen Salmonella infeksiyonlarının % 29'undan taze ve işlenmiş kanatlı etleri sorumludur. Kırmızı et ve et ürünleri, süt, krema, dondurma ile kabuklu deniz ürünleri gibi bir çok gıdadan kaynaklanan infeksiyonlara da rastlanmaktadır.
Özellikle son yıllarda badem, kavun, domates ve lahana gibi gıdalara ilişkin salgınlar görülmektedir. Salmonellayla infekte dışkı ile temas ya da kontamine su ile sulama sonucu bu ürünlerin etkenle bulaştığı tahmin edilmektedir. Genel olarak et ve et ürünlerinin bulaşmasında da dışkı önemli rol oynamaktadır. Hasta hayvanlardan elde edilen ürünlerden infeksiyon geçişi daha düşük oranlardadır. Etkenin gıdalara bulaşmasında çapraz kontaminasyon en önemli yoldur.
Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre gıda kaynaklı infeksiyonların % 25'i yetersiz hijyen, kontamine ekipman, kontamine gıda işleyicileri gibi faktörlere bağlı olarak işleme, taşıma ve muhafaza gibi aşamalardaki çapraz kontaminasyona bağlı şekillenmektedir.
Yumurtanın Salmonella infeksiyonlarında önemli bir kaynak olmasının sebebi çeşitli kaynaklardan kontamine olabilmesi ve az pişmiş tüketim sırasında etkenin canlılığını koruyabilmesidir.
Yumurtanın kontaminasyonu yumurtlamadan önce şekillenebileceği gibi yumurtlama sırasında veya yumurtlama sonrası da olabilmektedir. En sık bulaşma yumurtlama sırasında kabuğun dışkı ile kontaminasyonu yoluyla gerçekleşmektedir.
Salmonella serotiplerinin çoğunun doğal rezervuarı, insanların ve hayvanların gastrointestinal sistemleridir. Salmonella'lar gıda üretimi için yetiştirilen çiftlik hayvanları ve hemen her tür yabani hayvanda bulunmaktadır. Bunun yanında fare, rat, reptil ve insektler de bu etkeni taşımaktadırlar.
Salmonella'dan kaynaklanan gıda infeksiyonlarının önlenmesinin ve kontrol altına alınmasının zorluğu da bu geniş yayılımdan ileri gelmektedir. Bir diğer neden de etkenin çevresel şartlara dirençli olmasıdır.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)'nin 2011 raporlarına göre Amerika'da geçen yıl 1 milyon Salmonella vakası bildirimi yapılmış ve 9 milyon kişinin etkilendiği tüm gıda kaynaklı salgınlar içerisinde Salmonella ikinci sırada yerini almıştır. Salmonella salgınları sırasında 19336 kişi hastaneye kaldırılırken, ölümle sonuçlanan vaka sayısı toplamda 378 olarak bildirilmiştir. Diğer etkenlerin neden olduğu salgınlarda hastaneye yatma ve ölüm oranlarıyla karşılaştırıldığında Salmonella'nın ilk sırada olduğu görülmektedir.
Food and Drug Administration (FDA) sadece 2012 yılında bir çiftlikte yetiştirilen kavunların tüketimine bağlı olarak, ABD'nin 21 farklı bölgesinde 2'si ölümle sonuçlanan vakalarda 62 kişinin S. enteritidis'den etkilendiğini bildirmiştir. CDC'nin verilerine göre S. enteritidis, S. typhimurium ve S. newport konfirme edilen vakaların yarısından fazlasında izole edilen serotiplerdir. S. typhimurium 1997 yılından beri birinci sırada bulunurken, S. newport yükselişe geçerek üçüncü sıraya yerleşmiştir. S. typhimurium'un gösterdiği çoklu antibiyotik direncine ek olarak, insanlardan izole edilen S. newport suşlarının da en az 7 antimikrobiyal ajana dirençli olduğu saptanmıştır. Öne çıkan diğer serotipler arasında S. javiana, S. montevideo, S. stanley, S. virchow, S. litchfield ve S. mbandaka yer almaktadır.
EFSA'nın son raporlarında Avrupa Birliği ülkelerinde 2010'da toplam 99020 doğrulanmış vaka görüldüğü, ölüm oranın ise % 0.13 olduğu bildirilmektedir.
İnsanlarda görülen salmonellozis tüm vakaların % 31'ini oluşturmaktadır. Sadece İngiltere'de 2012 yılının bir döneminde 598 olgu bildirilmiş ve bu olgularda S. enteritidis ve S. enteritidis PT4 ön plana çıkarken, S. virchow ve S. typhimurium'da vakalardan izole edilmiştir. İnsan salmonellozis olgularında daha önceki yılların verileri ile karşılaştırıldığında benzer bir tablo görüldüğü ve S. enteritidis ve S. typhimurium'un en sık izole edilen serotipler olarak saptandığı belirtilmiştir (sırasıyla 45.0 % and 22.4 %).
Diğer serotipler arasında S. infantis, S. newport, S. kentucky ve S. virchow yer almaktadır. Ayrıca rapor edilen sonuçlarda S. typhimurium 1,4,[5],12:i:- nin ilk onda yer almaya başladığı da dikkati çekmektedir. Vakalardan sorumlu gıda olarakta ilk sırada yumurta ve yumurtacılık ürünlerinin bulunduğu belirtilmektedir.
Avustralya'da 2009 yılında OzFoodNet'in rapor ettiği 9533 salmonelloz vakası yaşanmıştır. En çok etkilenen yaş grubunun 0-1 yaş olduğu ve 2 yaş üzerinde etkilenme oranında belirgin bir düşüş olduğu görülmüştür. Serotip dağılımına bakıldığında, % 41 ile S. typhimurium'un ilk sırada yer aldığı görülmektedir. Avustralya'da yumurtacı tavuklarda S. enteritidis endemik olarak seyretmektedir, ancak insanlardan sıklıkla izole edilen diğer serotip S. enteritidis olarak rapor edilmiştir. S. typhimurium saptanan bireylerin % 93'ünün deniz aşırı seyahatlerden gelmesi durumu açıklığa kavuşturmaktadır. İlk beşi oluşturan diğer serotipler arasında S. virchow, S. heidelberg ve S. hadar yer almaktadır.
Asya'ya baktığımızda, Asya'nın bir çok bölgesinde Salmonella sürveyansının eksik olduğu görülmektedir. Vaka sayısı 22.8 milyon olarak tahmin edilmekte, ölümle sonuçlanan olgu sayısının ise 37.600 olduğu bildirilmektedir. Tüm dünyada olduğu gibi S. enteritidis ve S. typhimurium ilk sıralarda yer alsa da, Asya'nın güneydoğusunda S. weltevreden and S. stanley gibi değişik serotipler de görülmektedir.
Afrika ülkelerinde de gıda kaynaklı infeksiyonların bildirim ve taramalarında eksiklikler bulunmaktadır. Salmonella açısından bakıldığında tifoidal olmayan enfeksiyonların diğerlerine göre daha yüksek oranda olduğu bilinmektedir. 3-5 yaş arası çocuklarda salmonellozisin yıllık insidensi tahmini her 100000 çocukta 175–388 vaka olarak bildirilmektedir. Afrikada HIV ile infekte birey sayısıyla Salmonella arasında bir bağlantı olduğu düşünülmekte ve 100 000 HIV-infekte yetişkinin 2000 ila 7500'inin Salmonella dan etkilendiği rapor edilmektedir.Yine tüm dünyada olduğu gibi Afrika'da da S. enteritidis ve S. typhimurium % 26 ve % 25 oranıyla en sık görülen serotiplerdir.
Japonya'da her yıl düşük oranda ölümle sonuçlanan yaklaşık 30 000 vakanın görüldüğü rapor edilmektedir. 2011 verilerine bakıldığında S. enteritidis'in ilk sırada olduğu bildirilmektedir. Japonya'da dünyadan farklı olarak S. typhimurium serotipi, S. infantis ve S. saintpaul'den sonra beşinci sırada yer almaktadır.
Türkiye'de görülen gıda kaynaklı infeksiyonlar hakkında yeterli veri bulunmamaktadır. TÜİK'in 2004 yılına ait en son verilerinde 4135 kişinin tifoid olmayan Salmonella nedeniyle hastanede tedavi gördüğü ve 35 kişinin hayatını kaybettiği bildirilmektedir.
Bilinçsiz ilaç kullanımı, gelişmeyi artırıcı ve koruyucu amaçla düşük doz antibiyoik uygulanması gibi faktörlere bağlı olarak gelişen ve Salmonella serotiplerinde de giderek artan antibiyotik direnç bir diğer önemli halk sağlığı sorunudur.
Salmonellalar arasında en iyi bilinen çoklu direnç profili S. typhimurium DT 104 tipinde görülen ampisilin, kloramfenikol, streptomisin, sülfonamidler ve tetrasiklinlere karşı gelişen dirençtir.
Son zamanlarda Salmonellalar arasında amoksisilin/klavulanik asit, seftiofur ve nalidiksik aside karşı da direnç gelişimlerinin önemi vurgulanmaktadır. ECDC 2010 yılı içerisinde insan salmonellosiz vakalarından izole edilen 25 525 izolatın bir veya daha fazla antibiyotiğe dirençli olduğunu saptamıştır. ECDC 2010 yılında elde ettiği tüm Salmonella izolatları içerisinde en fazla dirençliliğin % 28,4 ile tetrasiklinlere karşı geliştiğini ve bunu % 28 ile ampisiline karşı dirençliliğin takip ettiğini bildirmiştir. Bu dönem içerisinde en dirençli serotiplerin S. enteritidis olduğunu ve yine bu serotipin %18.7'nin (N:6904 izolat) nalidisik asite, % 9.3'ünün (N: 7949 izolat) siproflaksosine direnç gösterdiğini ortaya koymuştur.
ECDC Salmonellalardaki antibiyotik dirençliliğin 2007'den 2010'a kadarki süreçte yükseldiğini belirtmiştir. Yine bu dönemde S. typhimurium'un gentamisine yüksek direnç geliştirdiğini ve aynı zamanda Slovakya'da % 92,8 (N:111) ve İtalya'da % 52.3 (N:153) nalidiksik aside direncin saptandığını, direnç profillerinin Macaristan'da % 71.9 (N:32), İspanya'da % 52.6 (N:375) ve İngiltere'de % 23.2 (N:2777) oranında olduğunu bildirmiştir.
İnsanlardan elde edilen dirençli izolatların tavuk eti, kırmızı et, sosis, domuz eti tüketimine bağlı oluşan olgularda görüldüğü belirtilmektedir.
Salmonellalardan kaynaklanabilecek gıda infeksiyonlarından kaçınmak için öncelikle çiftlikten sofraya gıda güvenliğinin temel gereklilikleri yerine getirilmelidir.
İyi Üretim Teknikleri, İyi Hijyen Uygulamaları, HACCP uygulamalarına önem verilmelidir. Gıda üretiminde kullanılacak hayvanların sağlıklı olmasına ve Salmonella ile infekte olmalarını önlemek amacıyla yem, su ve barınakların kontamine olmamasına dikkat edilmelidir. Üretimden tüketime her aşamada hijyenik tedbirler alınmalı özellikle çapraz kontaminasyon önlenmelidir.
Temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri titizlikle uygulanmalı, personel hijyeni ve eğitimi ihmal edilmemelidir.
Gıda güvenliğinin sağlanmasında tüketicilerin de önemli bir role sahip olduğu unutulmamalı ve gıda infeksiyonları, gıda muhafazası, gıdaların hazırlanması, ve mutfak hijyeni gibi konularda bilinçlendirilmeleri gerekmektedir.
Salmonella infeksiyonlarından korunmak için et ürünlerinin merkez sıcaklığı 750C olacak şekilde pişirilmesinin de çok önemli bir önlem olduğu asla unutulmamalıdır.
Üretici, personel ve tüketici bazında alınması gereken bu önlemler yanında, ulusal ve uluslararası düzeyde yapılması gerekenlerde Salmonella kontrolünde büyük önem taşımaktadır.
Gıda kaynaklı hastalıkların önüne geçebilmek amacıyla hazırlanan yasal düzenlemelere uyulmalı ve gerekli denetimlerin yapılması sağlanmalıdır. Ancak bu noktada Salmonella için bugünden yarına "sıfır tolerans" yaklaşımının gerçekçi bir beklenti olmadığını kabul etmek gerekir. Sıfır Salmonellanın ulusal bir hedef olarak alınması gereklidir. Ama bu hedefe ulaşmak için öncelikle bölgeler bazında ülkemizdeki Salmonella insidensinin ve serotip dağılımının belirlenmesi amacıyla tarama programları hazırlanarak, düzenli veriler toplanmalıdır. Daha sonra ise toplanan bu veriler ışığında her yıl belirli bir Salmonella insidensi hedefi konularak belirli bir süre içerisinde gerçekleştirilen kontrol ve mücadele programları ile "sıfır tolerans" hedefine yaklaşılabilir. Uluslararası düzeyde dünya genelinde Salmonella insidensleri ve etkin kontrol ve önleme planlamaları yapılmalıdır.
Sonuç olarak, yeni yüz yıl içerisinde de Salmonella gerek halk sağlığı gerekse de hayvan sağlığı açısından önemini sürdürecektir. Bu bağlamda özellikle insan salmonellozisi ile canlı hayvan ve hayvansal gıda ilişkisi daha da önem arz edecektir. Zira EFSA'nın yıllık raporlarında insan salmonellozisi ve gıda ilişkisinin önemi uzman görüşlerinde detaylı olarak vurgulanmıştır.
Ayrıca son yıllarda bilimsel alanda yeni teknolojilerin gelişmesine bağlı olarak, hastalıkların orijin ilişkilendirilmesine bağlı analiz ve tetkik yöntemlerindeki ilerlemeler insan salmonellosizinin bulaşmasında gıdaların elde edilmeleri ve hazırlanma aşamalarındaki hijyenik uygulamaların önemini daha iyi ortaya koymaktadır.
Bu nedenle, insan salmonellozisinin önlenmesinde alınacak tedbirlerinin başında gıda insan ilişkisinin önemi yer almalıdır. Bu amaçla hazırlanacak yeni düzenlemelerde gıda zincirinin birincil üretiminden son aşamasına kadar ki her basamağının titizlikle kontrol ve denetimi esas alınmalı, bu kontrol ve denetimler sadece Salmonella için değil her gıda patojeni için göz önünde tutulmalıdır. Zira dünya da halk ve hayvan sağlığı ile ilgili yasal düzenlemeler geliştirilmekte ve konunun önemi ile ilgili bilincin artması amacıyla çalışmalar yürütülerek bu alana ayrılan bütçe ve zaman çoğalmakta ise de, gıda kaynaklı Salmonella infeksiyonları halen önemini korumaktadır.
Bu durum göstermektedir ki, etkenin 2500'den fazla serotipe sahip olması, çevresel şartlara direnç gösterebilmesi ve ubiquiter özellikleri nedeniyle başta çiftlik ve yaban hayvanları olmak üzere bitkisel ürünler, yem, su ve insektlere kadar geniş bir bulaşma zincirine sahip olması Salmonellayla mücadeleyi zorlaştırmaktadır.
Bu koşullar göz önüne alındığında Salmonella ile mücadelenin tek taraflı olmayacağı ve resmi otoriteler önderliğinde, yetiştirici, üretici, sanayi ve tüketicinin işbirliği içerisinde hareket etmesinin önemini bir daha vurgulamakta yarar görmekteyiz. Bu durum halk sağlığı ve gıda güvenliğinin sağlanmasındaki temel ilke olarak belirlenmelidir.
KAYNAKLAR
1. Anon. 2012. The European Union Summary Report on antimicrobial resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans, animals and food in 2010, EFSA Journal. 10(3):2598
2. Anon. 2010. The OzFoodNet Working Group. Monitoring the incidence and causes of diseases potentially transmitted by food in Australia: Annual report of the Ozfoodnet Network, 2009. CDI: 34-4.
3. Anon. 2012. European Centre For Diseases Prevention and Control, (ECDC),Rapid-Risk Assessment, Multi-country outbreak of Salmonella Stanley infections, 27 July 2012.
4. Anon. 2012. Scientific Opinion on a review on the European Union Summary Reports on trends and sources zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in 2009 and 2010 – specifically for the data on Salmonella, Campylobacter, verotoxigenic Escherichia coli, Listeria monocytogenes and foodborne outbreaks. EFSA Journal. 10(6):2726.
5. Anon. 2012. The European Union Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents and Food-borne Outbreaks in 2010. EFSA Journal. 10(3):2597.
6. Anon.2012. Health Protection Agency. Health Protection Report. Weekly report. Vol:6 (32):10.
7. Carrasco E, Morales-Rueda A, García-Gimeno RM. 2012. Cross-contamination and recontamination by Salmonella in foods: A review. Food Res Int. 45:545–556.
8. Cummings PL, Sorvillo F, Kuo T. 2010. Salmonellosis related mortality in the United States, 1990–2006. Food Path Dis. 7(11):1393-1399.
9. D'Aoust JY, Maurer J. Salmonella species. In: Doyle MP, Beuchat LR. eds. Food Microbiology Fundamentals and Frontiers. 3rd ed. Washington, DC: ASM Pres. 2007. p. 187-237.
10. Feasey NA, Dougan G, Kingsley RA, Heyderman RS, Gordon MA. 2012. Invasive non-typhoidal Salmonella disease: an emerging and neglected tropical disease in Africa. Lancet. 379: 2489–99.
11. Finstad S, O'Bryan CA, Marcy JA, Crandall PG, Ricke SC. 2012. Salmonella and broiler processing in the United States: relationship to foodborne salmonellosis. Food Res Int. 45:789–794.
12. Foley SL, Lynne AM. 2008. Food animal-associated Salmonella challenges: Pathogenicity and antimicrobial resistance. J Anim Sci. 86(E):173–E187.
13. Foley SL, Nayak R, Hanning IB, Johnson TJ, Han J, Ricke SC. 2011. Population dynamics of Salmonella enterica serotypes in commercial egg and poultry production. Appl Environ Microb. 77(13): 4273–4279.
14. Hao Van TT, Kha Nguyen HN, Smooker PM, Coloe PJ. 2012. The antibiotic resistance characteristics of non-typhoidal Salmonella enterica isolated from food-producing animals, retail meat and humans in South East Asia. Int J Food Microbiol. 154:98-106.
15. Herrick RL, Buchberger SG, Clark RC, Kupferle M, Murray R, Succop P. 2011. A markov model to estimate Salmonella morbidity, mortality, illness duration, and cost. Health Econ. DOI: 10.1002/hec.
16. Iwabuchi E, Yamamoto S, EndoY, Ochiai T, Hirai K. 2011. Prevalence of Salmonella isolates and antimicrobial resistance patterns in chicken meat throughout Japan. J Food Protect. 74(2): 270–273.
17. Kennedy M, Villar R, Vugia DJ, Rabatsky‐Ehr T, Farley MM, Pass M. 2004. Hospitalizations and deaths due to Salmonella infections, FoodNet, 1996–1999. CID. 38(3):142-148.
18. Linam WM, Gerber MA. 2007. Changing epidemiology and prevention of Salmonella infections. Pediat Infect Dis J. 26(8):747-748.
19. Majowicz SE, Musto J, Scallan E. 2010. The global burden of nontyphoidal Salmonella gastroenteritis. Clin Infect Dis. 50:882–889.
20. Martelli F, Davies RH. 2012. Salmonella serovars isolated from table eggs: An overview. Food Res Int. 4:5745–754.
21. Sa'nchez-Vargas FM, Abu-El-Haija MA, Go'mez-Duarte O. 2011. Salmonella infections: An update on epidemiology, management, and prevention. Travel Med Inf Dis. 9:263-277.
22. Scallan E, Hoekstra RM, Angulo FJ, Tauxe RV, Widdowson MA, Roy SL. 2011. Foodborne illness acquired in the United States—major pathogens. Emerg Infect Dis. Jan:1-21.
23. Şireli UT.2010. Salmonella enfeksiyonlarına genel bakış ve yasal uygulamalar. J Vet Sci. 1(2):114-120.
Todd B. 2006. The increasing risk of Salmonella infections.